XV Corrida do Carteiro - 10 Km

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Lotação Regionais            Caso sua regional não se encontra ao lado, escreva aqui!

       

Nome completo                                                                    Nº matrícula
      

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Número Identidade e órgão expedidor (SSP/SC ou...)         Número CPF

                                                                 

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Nome do banco com código     Código da agência              Número da conta com dígito
                                             
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Rua/Av./Apto./Sala/Número                                                         
     
Cidade                                                    Estado               Cep
                    
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Termo de responsabilidade

Eu abaixo assinado, confirmo minha inscrição no Circuito Nacional de Corrida do Carteiro (Prova Regional), concordo com o regulamento, e declaro estar em perfeitas condições de saúde para

disputar a prova, isentando os organizadores, patrocinadores e demais entidades de apoio destee evento, de qualquer responsabilidade sobre eventuais acidentes e/ou danos físicos e clínicos que eu venha a sofrer, assim como autorizo o uso de minha imagem e nome para fins legítimos.